의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할론

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양은배(2022.2.25). 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할론. 한국의학교육평가원 창립 18주년 기념 심포지엄. 한국의학교육평가원

들어가는 말

의과대학은 의사를 양성하고 보건의료에서 핵심적인 역할을 수행하는 중요한 이해관계자로서 의료의 사회적 책무성의 주체이며, 의료 분야에 대한 사회적 투자가 사회 구성원의 건강 개선에 얼마나 기여하는지를 보여주어야 할 필요가 있다(길윤민, 전우택, 2019). 의과대학의 사회적 책무성과 관련한 역할을 강화하는 중요한 메커니즘의 하나는 기본의학교육 프로그램에 대한 한국의학교육평가원의 평가인정 사업이다. 이런 점에서 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할론에 대한 고찰은 중요한 의미가 있다. 이 원고는 2022년 2월 25일 한국의학교육평가원 창립심포지엄에서 발표된 원고를 정리한 것으로 학술적 원고가 아니라 발표된 내용을 정리한 것임을 밝혀 둔다.

의과대학 존재 목적과 좋은 의과대학

의과대학의 기능을 여러 관점에서 설명할 수 있지만 가장 본질적 기능은 국민에게 의료서비스를 제공하는 양질의 의사를 양성하는 것이라는 점에는 이견이 없을 것이다(Mullan, 2010). 그럼에도 직관적으로, 그리고 현상학적으로 의과대학이 본질적 기능에 충실한 역할을 수행하고 있는지에 대해서는 많은 사람들이 현실과의 괴리를 말하고 있다. 예를 들어, 미국의사협회에서 발간한 의료시스템과학(health system science)은 의사들이 교육되고 훈련되는 방식과 오늘날 의료환경에 큰 차이가 있음을 보고 하고 있으며(Skochelak, 2020), 유럽의학교육학회가 발간한 사회적 책무성 가이드의 저자인 찰스 볼레나는 사람들의 질병을 치료하고 난 뒤 그들을 병들게 한 그곳으로 돌려보내는 것이 무슨 도움이 되겠는가라는 비판을 한 바 있다(Boelena, 2016). 보건의료 분야의 교육 전문가의 한 사람은 우리 시대의 위기는 기술적 역량이 아니라 양심과 역량에 제한적 이론을 가져온 사회적 역사적 관점의 상실과 관련이 있다고 하면서 그동안의 의학 교육이 상당히 기술적 역량을 함양하는 쪽으로 많이 초점이 기울어진 점을 비판하였다(Boyer, 1997).

좋은 의과대학에 대해 생각해 볼 필요가 있다. 일반적으로 우리는 US News & World Reproty, THE, QS와 같은 고등교육기관 평가기구의 평가 결과를 바탕으로 좋은 의과대학을 생각한다. 예를 들어, 하버드, 옥스퍼드, 스탠포드, 존스 홉킨스 의과대학 등을 좋은 대학으로 받아들인다. 이러한 대학들은 입학 경쟁률이 매우 높고, 연구 업적이 많은 의과대학들로 좋은 대학인 것은 틀림없다. 그러나 의과대학의 가장 기본적인 존재 이유인 국민에게 양질의 의료서비를 제공하는 의사를 교육하는 측면에서는 다른 평가가 내려질 수도 있다.

Hazelkorn(2015)은 고등교육 기관은 이렇게 대학 순위가 발표되면 이러한 지표를 무시할 수 없기때문에 대학의 많은 역량을 이러한 지표에 맞출 수밖에 없는 환경으로 내몰릴 수 밖에 없다고 말한다. 많은 대학이 교육은 정말 중요하다고 말하지만 그것은 립서비스에 불과하고 실제로는 연구 역량에 대한 관심을 많이 갖고 있다는 것이다. 좋은 의과대학이 되기 위한 경쟁이 가속되고 있는 상황에서 일차 진료 의사의 부족, 그리고 의사의 지리적 편중, 의과대학 내에 약자 소수 인종에 대한 비율이 부족하다는 문제 제기가 끊임없이 제기되고 있다(Mullan, 2010).

의과대학의 사회적 책무성 관점에서 좋은 대학은 어떤 대학일까. 2010년에 미국내과학회지(Annals of Internal Medicine)에 사회적 책무성 관점에서 의과대학의 순위를 평가한 논문이 발표되었다. 이 평가는 졸업생 중 일차의료에 종사하는 비율, 의료취약 지역에 근무하는 의사 수, 소수 인종 입학 비율 등을 평가지료로 사용했는데, Morehouse School of Medicine, Meharymedical college, Howard University 의과대학과 같은 대학들이 1~3위에 순위되었다. 잘 들어보지 못하는 의과 대학들이다. 이러한 대학은 지역사회의 사회적 책무성 수행을 위해 설립된 대학이며, 지역사회 의료서비스에 충실한 졸업생을 배출하는 의과대학들이다. 이런 관점에서 세계보건기구도 전 세계의 의과대학이 국민을 위한 의료 서비스라고 하는 관점에서 이런 영역에서의 사회적 책무성을 강하게 말하고 있다(Boelen & Heck, 1995).

우리나라 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 노력

의과대학의 사회적 책무성은 국가의 사회문화적 맥락에서 바라볼 필요가 있다. 예를 들어, 1995년에 발간된 시사저널은 당시 의학교육의 모습을 다음과 같이 기술하고 있다(유승흠, 1995). 그 당시에는 의과대학의 사회적 책무성 수행을 위해서 가장 중요한 부분이 그리고 우선적인 과제가 의학 교육의 질을 향상하는 것이었다는 것을 알 수 있다. 그리고 그 질 향상을 위해서 의과대학 평가 제도를 도입하는 것이 우리가 책무성을 다하는 것으로 이해되었다.

의학과 4년 239학점, 7천 시간 교육, 공부에 내몰린 학부과정, 졸업 자체가 인간승리, 과다한 학점에 허덕, 시험 땐 족보 판쳐, 자격증 따기 교육…임상 실습은 뒷전, 실습은 그저 출석 여부를 점검하는 것 정도로 끝남, 돈 버는 기술 가르치는 학교로 전락, 현격한 의과대학간 수준 차이, 부속병원 없는 의과대학, 교육기관의 교육 능력이 매우 중요, 의대 수준 높이는 평가제도 필요

의과대학 평가인정제도 도입은 1991년에 제22차 의학교육 세미나에서 논의되기 시작했으며, 1993년에는 의과대학 교육평가위원회가 구성되어 의과대학 예비평가를 실시하였으며, 1996년에는 한국대학교육협의회가 주관한 의학과 평가가 이루어졌다. 의과대학 평가인증을 통한 의과대학의 사회적 책무성을 강화하기 위한 구체적 노력은 1996년 4월에 한국의학교육협의회가 발족을 하고 1997년에 협의회가 인정평가제도 도입 추진을 하게 되면서 부터이다. 이후 19698년 7월에 한국의과대학 인증평가위원회가 구성이 되었으며, 현재의 한국의학교육평가원의 전신이 되었다. 한국적 맥락에서 의과대학의 사회적 책무성 강화 노력은 당시의 부실한 의학교육을 정상화하는 것에서 출발하여, 한국의학교육평가원의 평가인정이 제도적으로 정착된 오늘까지 22년 정도의 시간이 흘러왔다. 제1주기 인증 평가는 의학교육의 물리적 인적 환경을 개선하고 무분별한 의과대학 신설을 지양하는데 초점이 있었으며, 제2주기 인정 평가 그리고 포스트 2주기는 의과대학의 교육 기반 조성 그리고 질 향상 부분이 중요한 책무성 강화 노력이었다. 그리고 ASK2019가 되면서 더욱 의학교육의 질을 고도화시키는 부분에서 의과대학의 사회적 책무성 강화가 이루어졌다. 의과대학 인증평가를 통해서 의과대학의 사회적 책무 특히 의학 교육의 질 향상 이라고 하는 측면에서는 상당히 강화된 것이 사실이지만 여전히 계속되는 새로운 도전 과제들도 있다. 2019년 우리나라 의학교육은 제대로 안 돌아가고 있으며, 1차 의료에 대한 체계화된 교육 프로그램도 없고 현재의 통합 교육도 물리적 통합 수준에 머물러 있다(정대철, 2019). 따라서 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원은 역할은 여전히 중요한 가치를 갖고 있다고 할 수 있다.

의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할

역할은 역할군의 구성원이 중심 인물에게 기대하는 모든 역할 기대의 합이다. 이러한 역할을 의평원 조직에 적용해 보면, 중심 인물은 의평원이 될 수 있으며, 교육부 보건복지부, 의과대학, 교수, 학생, 의과대학`의학전문대학원협회, 그리고 사회는 의평원을 둘러싸고 있는 역할군이라고 할 수 있다. 이러한 역할군들은 의평원에 어떤 기대를 하고 있을까. 특히 의과대학의 사회적 책무성과 관련하여 의평원의 현재 역할 현재 어떤 역할을 하고 있는가, 정확히 어떤 역할을 해야 하는지 모르는 역할 모호성의 상태에 있는 것은 아닌가 또는 의평원과 또는 다양한 이해관계자들의 기대가 서로 모순되는 역할 모순이 있는 것은 아닌지, 또는 역할 기대는 분명하지만 역할 자체가 충돌하는 그런 상태는 아닌지, 의평원이 보다 큰 역할을 할 수 있지만 실제로는 그렇게 하지 못하고 있는 역할 과소의 상태는 아닌지 생각해 볼 필요가 있다. 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할은 앞에서 말한 이러한 관점이 어느 정도는 모두 관련되어 있다(그림 1).

역할 상태	설명
역할 모호성	정확히 어떤 역할을 해야 하는지 모르는 상태 (사회적 책무성을 잘 수행하는 의과대학의 특성, 요인, 동기 강화 전략)
역할 모순	의평원과 역할군 구성원의 기대가 서로 모순 되는 상태 (평가인증 vs. 협력, 지원, 컨설팅)
역할 충돌	역할 기대는 분명하지만 역할 자체가 충돌하는 상태 (의학교육의 질 향상 vs. 의과대학의 사회적 책무성 수행)
역할 과소	의평원이 보다 큰 역할을 할 수 있다고 생각하는 상태 (지금으로 충분 vs. 더 많은 역할 기대)

그림 1. 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할 상태 개념도

의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 역할은 네 가지 정도로 요약될 수 있다.

첫째는 한국적 맥락에 맞는 사회적 책무성 개념을 제시할 필요가 있다. 일반적으로 사회적 책무성 개념을 논의할 때 차용되는 단어는 책임(responsebility), 대응(responsiveness), 책무(accountability) 등이 있다. 사회적 책임이란 의과대학이 지역사회, 보건의료 관련 사회적 책무성 계획이 있고 대학에서만 이러한 교육이 이루어지고 있는 상태를 의미할 때 사용된다. 그리고 여기에 더하여 사회적 책무성이 지역사회에서 실제로 수행되는 상태에 포함하면 사회적 대응 단계라고 할 수 있다. 그리고 이러한 활동의 효과 또는 영향력이 평가되고 있는 경우에는 사회적 책무성 관점에서 정의한다. 사회적 책무성 단어에 대한 정확한 개념 이해는 우리가 무엇을 해야 하는지를 알려주는 중요한 지표가 된다. 예를 들어, 의과대학의 사회적 책무성을 평가하고 시상하는 유럽의학교육학회의 ASPIRE에서 2017년에 선정된 대학이나 기관을 보면 사회적 책무성 계획, 실천, 평가가 균형있게 이루어지고 있는 것을 알 수 있다. 이들 대학은 의과대학이 소재하고 있는 지역, 그리고 국가적 보건의료 문제를 해결하기 위한 학생 선발, 교육과정 편성, 지역사회 교육실습 및 졸업 이후 졸업생의 활동에 대한 모니터링을 실시하고 있으며, 이러한 결과를 다시 의과대학 교육에 피드백하고 있다. 이러한 대학들이 공통적으로 관심을 두고 있는 책무성 영역은 지역사회, 일차의료, 의료취약지역, 소주 인종에 대한 관심 등이다. 이런 부분들이 우리가 관심을 가져야 하는 영역이라는 점에도 많은 분들이 동의하고 사회적 책무의 중요한 부분인 것은 사실이다.

그렇지만 이러한 키워드가 우리나라 맥락에 부합하는가 대한 근본적인 문제는 던져볼 필요가 있다. 예를 들어서 2016년에 발표된 OECD에서 발표한 주요국가 도시 농촌 간 의사 밀도를 보면 우리나라는 그 의사 밀도의 격차가 OECD 국가 중에서는 두 번째로 격차가 없는 나라이다. 언제든지 의료 서비스의 접근성이확보되고 있다는 의미로 해석할 수 있다. 그리고 계층적 지역주의 공급 체계에서 환자 의료 전달 체계가 비교적 잘 갖추어져 있다. 물론 우리나라 의료전달체계, 의료취약지역에 대한 문제가 없는 것은 아니지만 외국의 지역사회(community)라는 개념에서 출발하는 사회적 책무성을 그대로 갖고 오기 보다는 우리나라는 사회, 국가라는 개념에서 의과대학의 사회적 책무성 개념을 재개념화 할 필요가 있다. 이러한 개념화를 위해 미국에서 발간한 의료시스템과학 개념은 사회적 책무성 재개념화의 프레임워크가 될 수 있다(그림 2). 의료 시스템 과학은 환자, 가족, 지역사회, 건강의 사회적 결정 요인, 가치 기반 의료, 의료 시스템 개선, 의료 정책과 경제, 의료 구조와 과정 등 여러 가지 개념이 내재되어 있으며, 우리나라 의학교육이 강조해돈 시스템 사고, 리더십, 팀워크 등의 개념을 포함하고 있어 사회적 책무성 개념화를 위한 프레임워크로 사용될 수 있을 것으로 보인다. ​

 

의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원 두 번째 역할은 의과대학의 사회적 책무성 계획, 실행, 평가 활동을 구체화한 평가 기준을 설정하는 일이다. 많은 분들이 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 기준을 구체화 할 필요가 있다는 점을 지적하였다. 현재 ASK2019 평가인정 기준은 1.1.3 부문의 사회적 책무성에 명시하고 있다. 이것은 마치 의과대학이 사회적 채무성을 명시하고 있는 것으로 기준을 충족하는 의미로 해석 될 수 있다. 사회적 책무성의 명시만으로 끝나는 것이 아니라 대학의 경영 목표에 통합되어 있어야 하며, 의과대학이 기능하고자 하는 지역사회를 고려한 임상실습 교육과정을 편성하고 학생들에게 관련되는 학습경험을 제공해야 한다. 그리고 의과대학의 이러한 노력이 국가, 지역사회 등 의료서비스가 제공되는 인구 집단에 긍정적인 영향을 미치고 있는지에 대한 평가가 이루어져야 한다. 엄밀하게는 ASK2019 기준 전반에 사회적 책무성 관련이 있는 기준이 설정되어 있다. 이러한 기준들이 의과대학의 사회적 책무성 수행이라는 관점으로 통합 조정되어 제시될 필요가 있다. 의과대학 사회적 책무성 강화를 위한 평가 기준을 계획, 실행, 모니터링과 평가, 영향력 등으로 구체화하는 노력이 필요하다.

셋째는 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위한 의평원의 영향력 행사 방법의 변화가 필요하다. 선행연구들은 조직이든 사람이든 영향을 주는 여러 가지 방법을 소개하고 있다(그림 3).

 

영향력을 행사하는 방법에는 신체적 권력, 자원 권력, 전문성 권력, 지위 권력, 개인적 권력 등 다양한 것들이 있다. 공개적인 방법도 있고 비공개적인 방법도 있다. 한국의학교육평가원이 설립된 초기에는 의평원은 자율기구였고 질 향상 컨설팅 인증과 지원과 같은 키워드들을 많이 사용했다. 즉, 많은 부분 전문성 권력에 의해서 의과대학을 설득하면서 도와주고, 컨설팅하면서 인정평가 사업을 수행하고 그것을 통해서 사회적 책무를 강화하려는 노력을 많이 해왔다. 그러던 것이 2014년 교육부로부터 평가인정 전문기구로 지정을 받고, 2016년 WFME 평가 인정기구로 지정을 받으면서 규칙과 절차가 강조되기 시작했다. 즉, 의평원의 영향력 행사 방법이 지휘 권력으로 이동하게 되었다. 이러한 지위 권력이 중요하지 않다는 것은 아니며, 분명한 규칙과 절차가 수립되어 있어야 한다. 여기에 더해서 이 설득에 대한 부분을 다시 관심을 가질 필요가 있다는 점이다. 설득은 논리나 논쟁 사실에 입각해서 가장 중립적으로 영향을 주는 방법이고, 영향을 받는 사람이 인정하게 되는 것이다. 이런 부분의 노력들이 많이 필요하다. 그리고 비공개적 방법의 생태학적인 관점에서도 접근할 필요가 있다. 생태학적 방법은 환경과 유기체와의 관계이다. 행동이나 태도는 물리적 심리적 사회적 환경 안에서 발생하게 되고 이러한 환경에 영향력을 미치게 된다. 그러면 과연 의과대학은 사회적 책무성을 수행할 최적의 생태계인가 이 질문들을 던져볼 필요가 있다.

마지막으로 의과대학의 사회적 책무성 강화를 위해서는 평가를 넘어 협력과 지원 스템을 구축하는 것이 필요하다. 사회적 책무성 수행 현황을 조사한 연구 결과를 살펴보면, 많은 의과대학이 사회적 책무성 수행에 대해서 어려움을 겪고 있다. 즉, 사회적 책무성을 수행할 만한 여건이 만들어져 있지 않다는 점이다. 그런 면에서 의평원이 의과대학의 이러한 환경에 관심을 가져야 한다. 이러한 생태계를 조성하기 위해서 의평원은 평가를 넘어서 협력과 지원 시스템을 만드는 것이 중요한 역할이 되어야 한다. 무엇보다 소통이 중요하다. 이제는 의평원이 의과대학과 더 직접적으로 소통하는 것을 정례화하고 강화하는 노력들이 필요하다. 그리고 교육부나 보건복지부와의 소통을 강화해서 의과대학에 대한 지원을 활성화하는 부분의 역할도 필요하다. 일선 의과대학이 독자적으로 사회적 책무성 수행을 하는 것은 어려울 수 도 있다. 잘하고 있는 대학 우수 사례 발굴하고 성과를 공유하는 일들이 필요하다. 그리고 사회적 책무성 개념을 맥락화하고 영향력을 측정하는 지표를 개발해서 공유하고, 근거 중심의 접근을 할 수 있는 연구도 중요하다. 그리고 이러한 부분들을 해나갈 수 있는 의과대학 교수의 교수 개발을 협력으로 만들어 가는 것도 중요한 과제이다.

마치는 말

의과대학은 졸업생들이 일하게 된 사회의 보건의료 문제와 요구를 해결하는 교육, 연구, 진료, 봉사를 수행할 의무가 있다. 이러한 의무는 의과대학의 사회적 책무성 수행이라는 관점에서 접근되어 왔다. 의과대학의 기본적인 기능은 사회가 요구하는 바람직한 의사를 양성하는 것이며, 그러한 의사는 사회적 책무성을 성실하게 수행하는 의사를 의미한다. 의과대학은 그러한 의사를 배출하기 위한 학생 선발, 교육과정 편성과 운영, 교육의 과정과 결과에 대한 모니터링과 평가, 그리고 의과대학과 졸업생들의 영향력을 정기적으로 평가해야 한다. 이러한 과정에 한국의학교육평가원의 평가인정제도는 의과대학의 사회적 책무성 수행 방향을 제시하고 의과대학의 노력을 강화하는데 많은 도움을 줄 수 있다. 사회적 책무성 개념을 우리나라 상황에 맞게 재개념화하고, 그에 맞는 평가기준을 구체화하고, 소통, 공유, 협력을 통해 의과대학과 의평원의 공동의 목표를 성취해 갈 수 있다.

참고문헌

Boelen C. & Heck JE. (1995). Defining and measuring the social accountability of medical schools Geneva, Switzerland: World Health Organization

Hazelkorn E. (2015). Rankings and the Reshaping of Higher Education: The Battle for World-Class Excellence (2nd ed.). Palagrave Macmilan.

Mullan F, Chen C, Petterson S, Kolsky G, Spagnola M. (2010). The social mission of medical education: Ranking the schools. Ann Intern Med. 152:804–811.

Skochelak SE (ed.) (2020). Health system science (2nd). Elsevier.

길윤민, 전우택 (2019). 의과대학의 사회적 책무성; 개념과 실천전략, 의학교육논단 21(3): 127-136.

유승흠 (1995.3.23). 의사만들기 기초교육이 병들어 있다. 시사저널 1697호.

정대철 (2019). 우리나라 의학의 현실과 미래: 교육, 연구, 진료를 중심으로. 의학교육논단 21(2): 73-79.